江苏省保险学会主办

注力创新 精耕细作 不断提升主城区长期护理保险服务质效

2016年以来，平安养老南通中心支公司连续两轮成功中标参与南通市长期护理保险服务项目，第一轮（2016-2018）集中服务主城区，第二轮（2019-2021）服务范围拓展至区县。平安养老南通中支依托集团特色管理平台，借助先进的管理工具和创新的服务手段，充分发挥保险公司的资源优势和管理优势，深耕南通市区长期护理保险服务市场，5年多的实操经办服务经验为“南通模式”的形成作出了贡献。截至2021年3月，公司为市区21个街道的参保人提供了服务，受理了失能失智评定申请14727件，评定通过了14142件，享受居家上门服务的参保人数超万人，服务人次超50万，群众满意度高达98%，获得社会各界的广泛认可。
一、服务中心建设：参与组建、完善制度
（一）参与组建国内第一个照护保险服务中心
1.选拔专业人才组建长期护理保险服务中心精英队伍。安排公司专职项目管理人员，构建服务中心组织框架。
2.设计并建立了护理保险业务运营流程。分设“受理评定、审核稽核、共同资源”3个业务小组，全面负责长期护理保险项目的日常经办工作。
（二）牵头管理长期护理保险服务中心
1.公司牵头制定管理制度。修订了相关的操作流程与作业规范，逐步建立起较完善的长期护理保险服务中心内控管理制度体系。
2.组织培训和考核。为帮助员工尽快掌握长护险相关的业务技能、推动员工综合能力的提升，公司通过以会带训的方式，对员工开展有针对性地业务指导和帮扶。
二、评估鉴定管理：确立标准、创新引入
（一）强化失能失智评定管理
1.遴选具有临床医疗、护理康复等专业背景的人员，组建失能失智评估队伍。
2.借鉴劳动能力鉴定中心评审专家的流程和制度，组建南通市长期护理保险失能失智评估专家库。采用《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）、失智评估使用《简易智能精神状态检查量表》（MMSE量表）作为失能失智的评估工具。
3.设计失能失智评估工作的操作流程。建立科学合理、公平公正的失能失智评估机制。
（二）引入第三方社会化评估机构
1.引入第三方社会化评估机构。在市区率先探索建立社会化评定新机制，提高了评估效率。
2.配套建立专家库复审机制。通过对第三方评估机构的评估结论进行随机抽查复审，有效保证评估结论的公平公正性。
三、服务机构管理：协议监督、诚信管理
（一）加强对第三方服务机构管理
针对提供居家上门服务机构多、业态杂的服务市场现状，根据市医保局（人社局）的要求，公司建立了实时监管、动态考核的管理办法，以签署的定点服务协议为依据，对提供居家上门服务的护理院、养老机构和服务公司实行严格管理。公司从基础管理、服务管理、费用管理3个方面近20个细项对各家机构进行日常考核，考核不合格的，视情况采取扣发诚信保证金、暂停服务、终止服务、取消服务资质等措施。
（二）试点机构诚信服务信用等级管理
随着长期护理保险制度内容的不断增加，居家服务市场的环境不断变化，2020年起，公司对定点服务机构推行《南通市长期护理保险定点机构诚信服务信用等级管理办法》，提高服务机构准入门槛，建立和实施服务机构认证、评级、年检制度，分层级管理定点服务机构，强化对服务机构的服务范围、服务质量及服务费用收支情况的日常监督和年度检查，提高了定点服务机构的自我管理水平。
四、基金安全管理：强化稽核、智能监控
（一）完善稽核巡查工作
稽核工作是保障基金运行安全的重要环节，也是公司经办服务工作内容的重中之重。公司牵头管理的长期护理保险服务中心，在南通市区已初步搭建起一支按街道社区网格化布局的稽核经理队伍，形成了一套较完善的现场监督、非现场监督的稽核运行体系。迄今为止，稽核回访量达5万人次，追回长期护理保险补助金5.37万元，处罚违规行为10例，收缴违约金6.4万元，保证了南通市长期护理保险制度的稳健、持续发展。
（二）采用长期护理保险的智能化监控系统
随着信息化、智能化服务手段的推陈出新，长期护理保险的稽核检查工作也在现行的电话回访、入户探访形式的基础上，采用了长期护理保险智能化监控系统，对服务人员的入出户实时定位跟踪，随时巡查服务人员的上门服务情况，稽查效率明显提高。
五、服务项目创新：失能预防
（一）试点“社区经理”服务模式
2020年6月公司借鉴日本经验，在永兴街道、文峰街道尝试推行了“社区经理”服务模式。社区经理应与社区主任、民政、残联等相关工作人员进行对接，负责参保人情况的核查，做好长护险政策的宣传和推动，针对参保人个性化的服务需求，做好针对性受理与咨询服务，简化群众办理有关长护险业务申请等手续。截至目前，“社区经理”已在街道社区实地走访参保家庭343户，答复老百姓各类咨询千余件，代办申请手续近百件。
（二）积极推进失能失智预防工作
2019年下半年，公司积极参与梳理、设计了失能失智预防工作的运行流程，制定了失能失智预防知识普及、评估及干预的系列工作规范文件。同时，举办多场失能失智预防知识普及活动。截至2021年3月，在市区各街道已举办近20场普及培训活动，覆盖人数451人；举办21场预防评估活动，完成评估544人。失能失智预防工作的开展，为南通市长期护理保险项目又新增了一大亮点。
2022年将进入市区长期护理保险制度试行实施的第三轮周期，公司将巩固前两轮的工作经营成果，进一步探索长期护理保险服务新内容。（1）压实主体责任。强化长护险项目的经营风险管控和日常运营管理，继续做好长护项目的回溯管理，加大对日常运营数据的分析，并按要求定期向当地监管部门进行报备。（2）提升经办质量。严格按照监管规定，进一步完善管理组织架构、健全制度体系，加强人员配备，强化个人风险与合规意识。（3）进一步优化基本照护保险的服务规范和标准，完善护理服务机构的评价体系。（4）发挥保险行业的资源优势、技术优势和人才优势，在护理队伍培训与管理、照护系统信息化建设等方面持续创新。
原文刊于《江苏保险》2021年第8期